Volltextveröffentlichung

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (19)

• BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 33/16

  Die verspätete Vereinbarung und Veröffentlichung (im Nds Ärzteblatt (Nds ÄBl) 2004, Heft 3, S 73) der RGV 2003 steht deren Anwendbarkeit nicht entgegen, auch wenn die Richtgrößen nach § 84 Abs. 6 S 2 SGB V die Vertragsärzte bei ihren Entscheidungen über die Verordnungen von Arznei-, Verband- und Heilmitteln nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot leiten sollen und sich aus dieser Steuerungsfunktion die Notwendigkeit ergibt, Richtgrößen bereits vor Jahresbeginn zu vereinbaren (vgl hierzu Bundessozialgericht (BSG) SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).

  Ebenso wie bei der Prüfung nach (statistischen) Durchschnittswerten besteht auch bei einer Richtgrößenprüfung ein Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, soweit es um die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten geht (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2).

  a) Nach der stRspr des BSG (vgl hierzu ua SozR 4-2500 § 106 Nr. 11 und SozR 4-2500 § 84 Nr. 2) sind Richtgrößenprüfungen auf der Grundlage der im Wege elektronischer Datenübertragung von den Krankenkassen nach § 296 Abs. 2 SGB V übermittelten Verordnungsdaten des jeweiligen Arztes durchzuführen.

  Gelingt dies nicht, haben die Prüfgremien einen angemessenen Sicherheitsabschlag von der Regresssumme vorzunehmen (vgl zu alledem BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 24.02.2016 - L 3 KA 40/13

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 33/16

  Insoweit reicht für eine ausreichende Substantiierung der geltend gemachten Praxisbesonderheiten die Vorlage von Listen mit Patientennamen, Diagnosen und verordneten Arzneimitteln nicht aus (stRspr des Senats, vgl hierzu Urteil vom 4. November 2015 - L 3 KA 17/12 und vom 24. Februar 2016 - L 3 KA 40/13; ebenso LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 14. Dezember 2011 - L 11 KA 75/10 - juris; Sächsisches LSG, Urteil vom 30. Mai 2012 - L 1 KA 13/11 - juris).

  Ferner ist der nicht näher substantiierte Vortrag des Klägers, ein Teil der erfassten Pharmazentralnummern (PZN) sei unrichtig, nach der stRspr des Senats rechtlich nicht erheblich, weil es sich dabei um Sonder-PZN - zB für Rezepturen - gehandelt hat (vgl hierzu Urteil des Senats vom 24. Februar 2016 - L 3 KA 40/13).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 90/12

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 33/16

  In dem Prüfungsverfahren sind zudem eingeräumte Rabatte sowie die Zuzahlungen der Versicherten zu den vom Kläger verordneten Arzneimitteln über die Einberechnung der arztindividuellen Netto-Quote ausreichend berücksichtigt worden; daneben gehören retaxierte Verordnungen von vornherein nicht zu dem der Richtgrößenprüfung zugrunde liegenden Verordnungsumfang (vgl hierzu das Urteil vom 5. März 2014 - L 3 KA 90/12).

  Zum einen ist in der Rspr des Senats geklärt, dass es dem von einer Richtgrößenprüfung betroffenen Arzt auch ohne die Kenntnis von Vergleichswerten regelmäßig möglich ist, die aus seiner Sicht besonderen Strukturen und Schwerpunkte seiner Praxis darzulegen (vgl hierzu das Urteil vom 5. März 2014 - L 3 KA 90/12).

 
• LSG Niedersachsen-Bremen, 09.12.2015 - L 3 KA 40/14

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 33/16

  Weder gibt es Anhaltspunkte für eine verspätete oder willkürlich niedrige Festlegung der Richtgrößen (vgl zum rückwirkenden Inkrafttreten der RGV 2003 das Urteil vom 5. März 2014 - L 3 KA 21/12 - und zum Gestaltungsspielraum des Normgebers bei der Höhe der Richtgrößen das Urteil vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14) noch ist zu erkennen, dass die Prüfgremien bei der Durchführung der Richtgrößenprüfung zeitliche Vorgaben verletzt haben könnten (vgl zu der in dem Zeitraum noch gültigen Ausschlussfrist von vier Jahren das Urteil vom 6. September 2017 - L 3 KA 122/15).

  Zwar kann die Teilnahme an einem DMP als Anhaltspunkt dafür herangezogen werden, dass die Behandlung entsprechender Krankheitsbilder tatsächlich einen Schwerpunkt in der jeweiligen Arztpraxis bildet (vgl auch LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 15. April 2015 - L 11 KA 116/13 - juris; vgl auch das Urteil des Senats vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14).

• BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 33/16

  Die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände der Praxisbesonderheiten (einschließlich der kompensierenden Einsparungen) trägt dabei der Arzt (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 und Nr. 41).

  Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, dh so genau wie möglich und plausibel (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 15.04.2015 - L 11 KA 116/13

  Ausrichtung einer Vertragsarztpraxis auf die Therapie von Diabetes mellitus

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 33/16

  Zwar kann die Teilnahme an einem DMP als Anhaltspunkt dafür herangezogen werden, dass die Behandlung entsprechender Krankheitsbilder tatsächlich einen Schwerpunkt in der jeweiligen Arztpraxis bildet (vgl auch LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 15. April 2015 - L 11 KA 116/13 - juris; vgl auch das Urteil des Senats vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.11.2016 - L 3 KA 23/15

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 33/16

  Dass in diesem Umstand regelmäßig keine Praxisbesonderheit zu sehen ist, ergibt sich aus Sicht des Senats zudem daraus, dass in Parallelverfahren anderer Ärzte die "Besonderheit" von Folgeverordnungen jeweils sowohl auf ein ländliches Praxisumfeld mit geringer Facharztdichte als auch auf die Nähe zu einer Großstadt mit daraus folgender überdurchschnittlicher Facharztdichte zurückgeführt worden ist (vgl hierzu das Urteil vom 30. November 2016 - L 3 KA 23/15).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 24.01.2013 - L 3 KA 69/11

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 33/16

  Anhaltspunkte für eine fehlerhafte Berücksichtigung lassen sich hieraus nicht ableiten (vgl dazu etwa den Beschluss des Senats vom 24. Januar 2013 - L 3 KA 69/11 B ER - mwN).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 25.01.2017 - L 3 KA 42/14

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 33/16

  Wie der Senat bereits zu dem häufig geltend gemachten Einwand der "unbekannten Versichertennamen" entschieden hat (vgl hierzu das Urteil vom 25. Januar 2017 - L 3 KA 42/14), müssen die Prüfgremien einem solchen Vortrag grundsätzlich nachgehen, weil nicht ausgeschlossen werden kann, dass in derartigen Fällen die Verordnungen des geprüften Arztes beim Einlesen oder Übertragen der Verordnungsblätter fehlerhaft erfasst worden sind.
• LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 20/12

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 33/16

  Hierzu ist in der Rspr des Senats geklärt (vgl hierzu das Urteil vom 5. März 2014 - L 3 KA 20/12), dass zur Darlegung der in der Anl 3 zur RGV aufgeführten Arznei- und Heilmittel eine deutlich geringere Mitwirkungspflicht für den verordnenden Arzt besteht.
• BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 80/03 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der regionalisierten Praxisbudgets des …
• BSG, 08.05.1985 - 6 RKa 24/83
• BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 38/91

  Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Grenzwert - Vertragsarzt - …
• LSG Sachsen, 30.05.2012 - L 1 KA 13/11

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Rechtmäßigkeit eines …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 21/12

  Rechtmäßigkeit eines Richtgrößenregresses bei der fachärztlichen Verordnung von …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 14.12.2011 - L 11 KA 75/10

  Vertragsarztangelegenheiten
• LSG Niedersachsen-Bremen, 24.08.2016 - L 3 KA 35/14
• LSG Niedersachsen-Bremen, 31.05.2017 - L 3 KA 26/14
• LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 17/12

• LSG Niedersachsen-Bremen, 06.11.2019 - L 3 KA 90/17
  dd) Demgegenüber ist in der Rechtsprechung des Senats aber geklärt, dass der Kläger den darüber hinaus als Praxisbesonderheit geltend gemachten Umstand, wonach er einen überdurchschnittlich hohen Anteil an zuckerkranken Patienten behandele, nicht ausreichend substantiiert dargelegt hat (vgl hierzu das Senatsurteil vom 26. September 2018 - L 3 KA 33/16 - zu der Richtgrößenprüfung des Klägers für 2003 mit einem im Wesentlichen identischen Vortrag).